茂名市人民政府

政策原文：茂名市人民政府關于印發《茂名市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》的通知

　　一、什么是職工基本醫療保險門診共濟保障？

　　職工醫?；鸱謨纱髩K：一是統籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶?？偟目紤]，是推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，相應提高門診的醫療服務可及性，減輕群眾門診醫療費用的負擔。

　　二、為什么要建立職工醫保門診共濟保障機制？

　　根據國家和省的部署要求，我市制定出臺了《茂名市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱《實施細則》），于2022年8月1日起施行，有效期3年。

　?。ㄒ唬┲贫ǖ?/strong>必要性。我市職工醫保從2000年開始建立，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，比如說，個人賬戶共濟性不足，健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，卻不能調劑使用，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用；現階段個人賬戶資金沉積多、監管難，普通門診統籌待遇不高、保障資金來源不足；個人賬戶套現、不正當支出、騙保問題日益增多等。因此，實施門診共濟保障改革很有必要，在保留個人賬戶權益的基礎上，通過改革調整醫保個人賬戶和統籌基金的資金結構，醫保個人賬戶增強了互助共濟功能，有助于在人群之間分散費用風險，通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇，這是“共濟保障”的核心。

　?。ǘ?/strong>）制定的合法性。2021年以來，國家和省分別印發出臺了《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號），明確建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險參保人員普通門診統籌待遇水平，各地市要出臺實施細則并執行。

　?。?/strong>三）制定的可行性。《實施細則》總體上在省門診共濟保障實施辦法的規定框架內制定，結合醫療保障待遇清單制度，對我市現有普通門診統籌政策進行了梳理、優化和完善，按規定改革職工醫保個人賬戶，實現家庭共濟，普通門診統籌待遇保障擴大到二三級定點醫療機構，支付比例不低于省要求，年度支付限額大幅提高，增強普通門診保障能力，門診特定病種政策按現行政策不變，進一步規范管理服務，建立健全門診共濟保障機制。

　　三、《實施細則》的主要政策內容有哪些？

　　《實施細則》包括總則、待遇保障、個人賬戶、管理服務和附則共五章三十七條，主要內容有：

　?。ㄒ唬┰鰪婇T診待遇保障能力。根據國家和省的部署要求，《實施細則》明確了通過改革職工醫保個人賬戶增加的醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇。主要調整了兩個方面的待遇：一是提高普通門診統籌基金年度最高支付限額，由每人每年350元提高為上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%，即2022年限額標準為每人每年1732元，增長3.95倍，充分保障參保職工門診待遇；二是普通門診統籌不設起付標準，由原來的普通門診統籌待遇限定在基層定點醫療機構，全面擴大范圍到二、三級定點醫療機構，進一步滿足參保職工的就醫需求，提高門診就醫便利性。為落實分級診療制度，有效引導參保職工基層首診就醫習慣，普通門診統籌支付比例向基層醫療機構適當傾斜，每個級別的定點醫療機構拉開 10個百分點的差距，參保人選定的鄉鎮衛生院、一級（含未定級）醫院、二級醫院、三級醫院的門診支付比例分別為80%、70%、60%、50%，對退休參保職工傾斜保障，支付比例分別再提高5%。門診特定病種待遇按現行政策執行，有充足的保障。

　?。ǘ└母锫毠?/strong>醫保個人賬戶。現階段職工醫保個人賬戶保障功能已難以適應群眾更充分的門診保障需求，為解決個人賬戶門診保障不足、共濟能力差和違規使用亂象時有發生等歷史局限性問題，通過調整個人賬戶計入辦法，擴大享受人群和支付范圍，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式?！秾嵤┘殑t》明確了在職職工參保人員個人賬戶由本人參保繳費月基數的2%繼續劃入，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金，取消個人醫療賬戶基礎金，不再繳納。退休人員個人賬戶由按比例劃入調整為按每人每月107元定額標準劃入。同時，明確職工醫保參保人員個人賬戶實行省內跨市使用，在全省范圍內實現家庭共濟，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫購藥發生的由個人負擔的費用，購買城鄉居民醫保個人繳費費用以及城市定制型等商業補充醫療保險費用等。進一步規范個人賬戶使用，明確不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　?。ㄈ┘訌娽t療保障服務管理。《實施細則》規定了參保人員需選定1家定點醫療機構就診，一般一年一定，促進合理引導就醫流向，落實按人頭付費方式的付費機制。符合規定的轉診醫療費用和院外購藥費用，納入普通門診統籌支付范圍，并支持通過醫保處方共享平臺為參保人員提供“一站式”藥品供應和藥事服務。規范門診異地就醫備案和結算流程，簡化手續，為參保人提供線上線下便捷服務。加強基金稽核制度和內控制度建設，建立和完善醫保智能監控系統，建立對個人賬戶全流程動態管理機制，強化基金風險防控和基金監管，維護基金安全。

　　四、新政策出臺后會有什么預期效果和影響？

　　通過協同推進門診共濟保障和個人賬戶改革，一是提高基金使用效率，從個人賬戶中置換出一定的資金投入職工醫保統籌基金，通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統籌基金共濟效益，擴大門診保障所需的資金來源，實現了制度內基金的“騰籠換鳥”。二是加強普通門診統籌保障，普通門診不設起付標準，統籌基金年度最高支付限額由每人每年350元提高為1732元，增長3.95倍，充分保障參保職工門診待遇；由原來的普通門診統籌待遇限定在基層定點醫療機構，全面擴大范圍到二、三級定點醫療機構，支付比例向基層醫療機構適當傾斜，進一步滿足參保職工的就醫需求，提高門診就醫便利性。三是健全完善個人賬戶使用管理辦法，改革后個人賬戶擴大成為“家庭賬戶”，參保人本人配偶、父母、子女門診發生的醫療費用也可以用參保職工的個人賬戶支付。同時建立對個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息登記，嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全。四是減輕企業和個人負擔，本次改革將個人賬戶減少劃入的資金調整進入統籌基金，不新增單位和個人繳費，同時取消個人醫療賬戶基礎金，單位或個人不再繳納，減輕繳費負擔，在現有的條件下進一步放大基金統籌保障效應，提升了制度效能。